სტატიები

ლაპარასკოპიული სპლენექტომია მასიური სპლენომეგალიის დროს

21 სექტემბერი, 2018

ლაპარასკოპიული სპლენექტომია მასიური სპლენომეგალიის დროს. აქვს კი ზომას გადამწყვეტი მნიშვნელობა?

 

ლევან წამალაიძე, MD 

რუსუდან იარაჯული, რეზიდენტი

 

შესავალი: ლაპარასკოპიული სპლენექტომია(LS)ერთ-ერთ ყველაზე გავრცელებულ ოპერაციულ ჩარევად ითვლება, თუმცა არა მასიური სპლენომეგალიის დროს. 2008 წლის ევროპის გაიდლაინების თანახმად ლაპარასკოპიული სპლენექტომიის წარმოება მასიური სპლენომეგალიის დროს (ელენთის ზომა >20სმ) არ არის რეკომენდირებული.

2014-2016 წლებში, ელიზაბეტ ბლექველის ჰოსპიტალში, შესრულებული იქნა 4 ლაპარასკოპიული სპლენექტომია სპლენომეგალიების დროს, საიდანაც ორ შემთხვევაში პაციენტს აღენიშნებოდა მასიური სპლენომეგალია. აღნიშნული კატეგორიის პაციენტებში, ოპტიმალურ ქირურგიულ მიდგომასთან დაკავშირებით, ლიტერატურული მონაცემები განსხვავებულია. სწორედ ამიტომ, არსებული კვლევის მიზანს წარმოადგენს ოპერაციული შედეგების შედარებითი ანალიზი პაციენტებთან, რომელთაც ჩაუტარდათ სპლენექტომია სხვადასხვა ხარისხის სპლენომეგალიების დროს ღია ან მცირეინვაზიური მეთოდით მეიოს კლინიკაში (აშშ, ფლორიდა) 1995-2016 წლებში.

მეთოდი:ჩვენ ჩავატარეთ 229 პაციენტის მონაცემთა რეტროსპექტული ანალიზი, რომელთაც მეიოს კლინიკაში 01.01.1995-01.12.2016 ჩაუტარდათ სპლენექტომია სამი სხვადასხვა მეთოდით: LS, Hand-Assisted (HALS) და ღია მიდგომით. მათგან 86 პაციენტს(38%) აღენიშნებოდა მასიური სპლენომეგალია. განხილულ იქნა აღნიშნული პაციენტების დემოგრაფიული მონაცემები, თანმხლები დაავადებები, ოპერაციის დეტალები და მკურნალობის გამოსავალი.

შედეგი:მასიური სპლენომეგალიის მქონე 86 პაციენტიდან 27-თან (31%) შესრულდა LS, 12 პაციენტს (14%) ჩაუტარდა HALS, ხოლო 47 (55%) პაციენტს ღია სპლენექტომია. აღნიშნული ჯგუფებს შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება პაციენტთა დემოგრაფიულ მონაცემებში, თანმხლებ დაავადებებში, ამერიკის ანესთეზიოლოგთა ასოციაციის (ASA) კლასიფიკაციაში და ელენთის ზომებში (24.2sm vs 23.7sm vs 26.3sm P=0.6) ნანახი არ იქნა. სპლენექტომიის ჩვენებას წარმოადგენდა ელენთასთან ასოცირებული კეთილთვისებიანი (23) დაავთვისებიანი (57%) პათოლოგიები.ოპერაციის დრო და ინტრაოპერაციულად სისხლის დანაკარგი LS, HALS-ის და ღია სპლენექტომიის დროს  იყო 153, 168, 131 წუთი და 100, 162,278 მლ შესაბამისად. LS დროს 3 პაციენტს (11.1%) ხოლო HALS დროს 1 პაციენტს დასჭირდა კონვერსია ღია სპლენექტომიაზე სხვადასხვა მიზეზების გამო (ელენთის ზომა, ტექნიკური სიძნელეები, სისხლდენა). მკურნალობის გამოსავალი სამივე ჯგუფში არ განსხვავდებოდა მნიშვნელოვნად. ლეტალური გამოსავალი დაფიქსირდა მხოლოდ 1 პაციენტთან (1.1%) OS შემდეგ. LS ჯგუფში 6 (7%) პაციენტს და OS ჯგუფში 3 (3.5%) პაციენტს ოპერაციის შემდგომ განუვითარდათ  ელენთის, მეზენტერიული და პორტალური ვენის თრომბოზი. პაციენტების ჰოსპიტალში დაყოვნების პერიოდი შედარებით ხანმოკლე იყო LS ჯგუფში (3.2 vs 4.9 vs 5.2 დღე).

დასკვნა:LS არის უსაფრთხო, ტექნიკურად შესრულებადი ოპერაცია მასიური სპლენომეგალიის დროს და დაკავშირებულია უფრო ხანმოკლე ჰოსპიტალიზაციასთან  HALS და OS შედარებით.

 

 

Introduction

 

ლაპარასკოპიული სპლენექტომია პირველად შესრულდა 1991 წელსDelaitre დაMaignien მიერ. მას შემდეგ ჩატარდა ბევრი კვლევა რომელთა მიზანსაც წარმოადგენდა მინიინვაზიური ლაპარასკოპიული მიდგომის უპირატესობის განსაზღვრა ღია ოპერაციასთან შედარებით. ამ უპირატესობებიდან გამოიკვეთა: ხანმოკლე ჰოსპიტალიზაცია, სისხლის ნაკლები დანაკარგი, სწრაფი გამოჯანმრთელება და სიცოცხლის გაუმჯობესებული ხარისხი. სწორედ ამ უპირატესობების განსაზღვრის შემდეგ LS დროთა განმავლობაში გახდა ძირითადი ოპერაციული ჩარევა ნორმალურიდან საშუალო ზომამდე გადიდებული ელენთის დროს და სრულდებოდა ელენთასთან ასოცირებული ისეთი დაავადებების დროს როგორებიცაა იდიოპათიური თრომბოციტოპენიური პურპურა, ჰემოლიზური ანემია ან სფეროციტოზი.

ენდოსკოპიური ქირურგიის ევროპული ასოციაციის გაიდლაინის (EAES)მიხედვით, სპლენომეგალიის ხარისხი ისაზღვრება პრეოპერაციული კვლევების მიხედვით. სპლენომეგალიის დროს ელენთის მაქსიმალური დიამეტრი აღემატება 15სმ-ს, ხოლო მასიური სპლენომეგალიის (MS)დროს მაქსიმალური დიამეტრი 20სმ-ზე მეტია.

მიუხედავად LS უპირატესობებისა პაციენტებისთვის ნორმალური ზომის ელენთებით ან  სპლენომეგალიების დროს, აღნიშნული მეთოდის წარმოების მართებულობა მასიური სპლენომეგალიის შემთხვევაში ჯერ კიდევ დავის საგანს წარმოადგენს. ლიტერატურული მონაცემებით LS მასიური სპლენომეგალიის დროს დაკავშირებულია გახანგრძლივებულ ოპერაციის დროსთან, გაზრდილ ინტრაოპერაციულ სისხლის დანაკარგთან, მეტ პერიოპერაციულ გართულებებთან, გახანგრძლივებულ ჰოსპიტალიზაციის დროსთან და უფრო ხშირი კონვერსიების რისკთან, ვიდრე ნორმალური ზომის ელენთების დროს. Terrosu et al.-ის მიხედვით თუ ელენთის ზომა აღემატება 2000 გრ და მისი დიამეტრი 23სმ-ზე მეტია ლაპარასკოპიული სპლენექტომია უკუნაჩვენებია. Boddy et al.-ის შეხედულებითაც ელენთის მასა >1000გრ და დიამეტრი >20სმ ღია სპლენექტომიის პირდაპირი ჩვენებაა. EAES-ის გაიდლაინის მიხედვით მასიური სპლენომეგალიის დროს უმჯობესია HALS ან OS წარმოება. ამ რეკომენდაციების მიზეზად შეიძლება დასახელდეს ის გარემოება რომ სპლენომეგალიის დროს ლაპარასკოპიული ოპერაციისას მუცლის ღრუში შედარებით ნაკლები სივრცეა და გადიდებულ ელენთაზე ამ დროს მანიპულაციები რთული შესასრულებელია.

ჩვენი კვლევის მიზანს წარმოადგენდა მეიოს კლინიკის 21 წლიან გამოცდილების ანალიზი სპლენომეგალიისა და მასიური სპლენომეგალიის დროს LS , HALS, OSმიდგომების შედარება.

მასალები და მეთოდები

  1. დან 31.12.2016-მდე ამერიკის ფლორიდის შტატის ქ. ჯექსონვილის მეიოს კლინიკის ზოგად ქირურგიულ განყოფილებაში 229 პაციენტს ჩაუტარდა სპლენექტომია ელენთის სხვადასხვა პათოლოგიის გამო. რეტროსპექტულად შეკრებილ იქნა პაციენტების შემდეგი მონაცემები: დემოგრაფიული, პრეოპერაციული დიაგნოზი, ASA კლასიფიკაციის ქულა, ოპერაციის დეტალები და გამოსავალი. გართულებები აღწერილი იქნა Clavien-dindo-ს კლასიფიკაციის სისტემის მიხედვით.

ელენთა იზომებოდა პრეოპერაციული რადიოლოგიური კვლევების მიხედვით. ჩვენს კვლევაში ჩართული იქნენ პაციენტები ელენთის ზომით >20სმ, ხოლო გამოირიცხენ ისინი, რომელთაც სპლენექტომია ჩაუტარდათ ტრავმების, ვარიკოზიდან სისხლდენების ან სხვა პროცედურის დროს ჩატარებული სპლენექტომიებით.მთლიანობაში, კვლევის მიზანს წარმოადგენდა 86 პაციენტი (38%) მასიური სპლენომეგალიის დიაგნოზით. მათგან 27 ჩაუტარდა LS, 12- HALS ხოლო 47-ს OS. პაციენტებს პრე- და პოსტოპერაციულად პროტოკოლის თანახმად უტარდებოდათ ვაქცინაციაpneumococcus, Heamophilus influenza meningococcus საწინააღმდეგოდ. ოპერაციის დაწყებამდე 1 საათით ადრე პაციენტებთან შეგვყავდა I თაობის ცეფალოსპორინი და არცერთ მათგანს არ ჩატარებია ელენთის არტერიის პრეოპერაციული ემბოლიზაცია.

ამრიგად კვლევის შედეგები მოიცავს: პაციენტის ზოგად მახასიათებლებს, დიაგნოზს, პრეოპერაციული სურათებით ოპერაციის დროს გაზომილ ელენთის მაქსიმალურ დიამეტრს, ინტრაოპერაციულად სისხლის დანაკარგს, კონვერსიის სიხშირეს, გართულებებს, გამოსავალს, ჰოსპიტალში ყოფნის ხანგრძლივობას. სისხლის დანაკარგი ფასდებოდა ანესთეზიოლოგის და ქირურგის მიერ ერთობლივად. კონვერსიად ითვლებოდა LS ან HALS მიდგომით დაწყებული ოპერაცია, რომელიც გარკვეული სირთულეების გამო გადადიოდა ღია ოპერაციაში და განაკვეთი კეთდებოდა შუა ხაზზე ან მარცხენა სუბკოსტალურ მიდამოში. ოპერაციის დროდ იზომებოდა დროის მონაკვეთი კანის განაკვეთიდან მის გაკერვამდე, ხოლო პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობად ითვლებოდა დრო პირველი პოსტოპერაციული დღიდან მის გაწერამდე. ყველა პაციენტი იმყოფებოდა დისტანციური დაკვირვების ქვეშ ოპერაციიდან სულ მცირე 3 თვის განმავლობაში.

ლაპარასკოპიუილ სპლენექტომია სრულდებოდა წინა ან ლატერალური მიდგომით, ძირითადად გამოიყენებოდა 4 ტროაკარი. პაციენტის ლატერალური პოზიცია რეტროპერიტონეუმის, დიაფრაგმისა და პერიჰილარული სტრუქტურების უკეთეს ვიზუალიზაციის საშუალებას იძლეოდა. ელენთის სრული მობილიზაციიდ შემდეგ მისი ამოღების მიზნით მუცლის ღრუში მარცხენა სუბკოსტალური 12მმ ტროაკარიდან შეგვქონდა Endobag-ი (ძირითადად 8X10 inch). ელენთის მასში მოთავსების პროცესს ამარტივებდა პაციენტის ტრანდელბურგის პოზიციაში გადაყვანა. ელენთის ამოღება ხორციელდებოდა მისი ფრაგმენტირების გზით. ფრაგმენტირებული ელენთის ნაწილები და ასპირირებული ელენთის პულპა იგზავნებოდა ჰისტოლოგიურ კვლევაზე. ტროაკარის განაკვეთის გაფართოვების აუცილებლობა 3სმ-ზე მეტად იშვიათად ხდებოდა საჭირო. მაგრამ ელენთის სიმსივნის შემთხვევაში, როდესაც საჭირო იყო ორგანოს ინტაქტურად ამოღება, ფართოვდებოდა ტროაკარის განაკვეთი.  მდედრობითი სქესის პაციენტების შემთხვევაში უკეთესი კოსმეტიკური ეფექტისთვის პრეპარატის ამოღება ხორციელდებოდა პფანენშტილის განაკვეთიდან.  HALS-ის შემთხვევაში განაკვეთის სიგრძე შეადგენდა 6,5-7სმ. OS დროს სრულდებოდა შუა ხაზის ან მარცხენა სუბკოსტალური განაკვეთი. სამივე მიდგომის დროს უმეტესწილად  ხორციელდებოდა ელენთის არტერიის ლიგირება, ხოლო შემდეგ მისი მობილიზაცია.

 

შედეგები:

OS, HALS და LS განვითარება დინამიკაში დროის ორ სხვადასხვა მონაკვეთში (1995-2005 და 2006-2016წწ) ნაჩვენებია 1 სურათზე. OS და HALS ოპერაციებს შორის ცვლილებები დროის მოცემულ მონაკვეთში მნიშვნელოვანი არ ყოფილა, ხოლო LS-ის გამოყენება მნიშვნელოვნად გახშირდა დროის მეორე მონაკვეთში.

 სურათი 1. მასიური სპლენომეგალიის დროს 86 პაციენტზე შესრულებული სპლენექტომია დროის ორ სხვადასხვა მონაკვეთში OS, HALS და LS გამოყენებით.

არცერთ ჯგუფში არ ყოფილა მნიშვნელოვანი განსხვავებები ასაკის, სხეულის მასის ინდექსის, თანმხლები დაავადებების, ქირურგიული ჩარევების ან ASA კლასის მიხედვით. OS დროს ელენთის ზომა მეტი იყო HALS, LS შედარებით (26.6 vs 23.7 vs 24.2)

 

 

ის პაციენტები რომელთა ელენთის ზომა აღემატებოდა 30სმ-ს გავაერთიანეთ ცალკე ქვეჯგუფში ხოლო ამ ჯგუფის რეტროსპექტული ანალიზი ნაჩვენებია 3 ცხრილში. პაციენტების უმეტესობას (88%) >30სმ ელენთის ზომით უტარდებოდათ OS, სადაც ოპერაციის ხანგრძლივობა მნიშვნელოვნად იყო მოკლე აღმოჩნდა ვიდრე LS (124 vs 202წთ). მეორე მხრივ სისხლის დანაკარგი OS დროს შეადგენდა 246მლ vs 140მლ (LS).

აღნიშნული განსხვავებები ძირითადად გამოწვეული იყო ტექნიკური სირთულეებით, რომლებიც დაკავშირებული იყო დიდი ზომის ელენთის ამოღებასთან პატარა განაკვეთიდან. ამ ჯგუფში ოპერაციის ჩვენებას წარმოადგენდა: ლიმფომა (8) მიელოპროლიფერაციული დარღვევები(6), ტანგიერის დაავდება(2), კასტემანის დაავადება(1).

მკურნალობის გამოსავალი მოცემულია 4 ცხრილში. პაციენტების ჰოსპიტალიზაციის საშუალო ხანგრძლივობა მასიური სპლენომეგალიის დროს შედგენდა 4,7 დღეს. გაცილებით ნაკლები იყო აღნიშნული პერიოდი LS შემდეგ OS და HALS შედარებით (3,2 დღე, 5,4 დღე და 4,9 დღე). HALS-ის ჯგუფიდან ერთ პაციენტს დასჭირდა რეოპერაცია პოსტოპერაციული სისხლდენის გამო (პრეოპერაციული დიაგნოზი ელენთის არტერიის ანევრიზმა), მაგრამ სისხლდენის რაიმე ხილული წყარო ვერ იქნა ნანახი. OS ჯგუფში უფრო მაღალი იყო კარდიალური და პულმონალური გართულებების რისკი ვიდრე HALS და LS ჯგუფში (12, 4 და 1). OS ჯგუფში ერთ პაციენტს განუვითარდა პოსტოპერაციულად ინტრააბდომინალური აბსცესი, რომელმაც მოითხოვა პერკუტანეული დრენირება. 5 პაციენტთან (5.5%) განვითარდა პოსტოპერაციული ჭრილობის ინფექცია (4 OS ჯგუფში და 1 HALS ჯგუფში).

 

ინტენსიური თერაპია საჭირო გახდა 10 პაციენტთან (11.6%). LS ჯგუფიდან მხოლოდ 1 პაციენტს (3,7%) განუვითარდა სუნთქვის უკმარისობა და პოსტსპლენექტომიური ჰემორაგიის გამო დასჭირდა სისხლის და მისი კომპონენტების ტრანსფუზია. გართულებების სიხშირე შეადგენდა საშუალოდ 49%. LS ჯგუფში გართულება ნაკლები იყო OS და HALS-თან შედარებით (16,2%, 41.6% და 59.5%). OS ჯგუფში 1 პაციენტთან პოლიციტემიით, მასიური სპლენომეგალიით და მრავლობითი თანმხლები დაავადებებით (გულის უკმარისობა, ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება) დაფიქსირდა ლეტალური გამოსავალი პოსტოპერაციულად განვითარებული პნევმონიიის და პოლიორგანული უკმარისობის გამო.

საერთო ჯამში 9 (10%) პაციენტს განუვითარდა ელენთის, მეზენტერიული და პორტული ვენების თრომბოზი. აქედან 6 (22%) შედიოდა LS ჯგუფში და 3 (6,4%) OS ჯგუფში. 4 მათგანს დასჭირდა ჰოსპიტალიზაცია დამატებით მკურნალობასთან ერთად და 1 პაციენტს დასჭირდა დამატებითი მცირეინვაზიური ჩარევა.

ცხრილი 5 გვიჩვენებს სპლენექტომიის ჩვენებას სხვადასხვა ჯგუფებში. სპლენექტომიების ნახევარზე მეტი ჩატარდა ელენთის ავთვისებიანი პათოლოგიების გამო (49, 57%).

 

ცხრილი5. ოპერაციის ჩვენება 86პაციენტთან მასიური სპლენომეგალიით (≥20სმ), რომელთაც ჩაუტარდათ  LS,HALS,და OS დროს.

 

დაავადება

Overalla (N=86)

LSa (n=27)

HALSa (n=12)

OSa (n=47)

Pvalue

ელენთისკეთილთვისებიანი დაავადებ დაავადებე

20(23.0)

8(29.6)

4(33.3)

8(17.0)

.49

აუტოიმ.ჰემოლიზ.ანემია

7

6

1

0

 

სპლენომეგალია,ჰიპერსპლენიზმი

12

2

2

8

 

Evansსინდრომი

1

0

1

0

 

ავთვისებიანი

49(57.0)

16(59.3)

7(58.3)

26(55.3)

.99

ლიმფომა

34

12

5

17

 

ელენთის სიმსივნე

5

2

1

2

 

მიელოპროლიფერაციული დაა

10

2

1

7

 

სხვადასხვა

17(20.0)

3(11.1)

1(8.3)

13(27.7)

.34

ელენთის ინფარქტი

9

1

0

8

 

ელენთის არტერიის ანევრიზმა

1

0

1

0

 

Tangierდაავადება

1

0

0

1

 

სარკოიდოზი

1

0

0

1

 

მასტოციტოზი

1

0

0

1

 

Castlemanდაავადება

1

1

0

0

 

ელენთის ცისტა

3

1

0

2

 

aNo.(%).

 

 

 

 

 

 

 

განხილვა

მას შემდეგ, რაც 1991 წელს პირველად ჩატარდა LS, საგრძნობლად იმატა ლაპარასკოპიული მიდგომების რაოდენობამ OS-თან შედარებით რადგან აღნიშნული მიდგომა მნიშვნელოვნად ამცირებდა პოსტოპერაციული გართულებების სიხშირეს. LS გადაიქცა ოპტიმალურ ოპერაციულ ჩარევად პაციენტებისთვის ნორმალური ელენთის ზომით ან სპლენომეგალიების დროს.

LS უპირატესობების მიუხედავად, არსებობს რიგი შეზღუდვები მასიური  (≥20სმ) და სუპერმასიური სპლენომეგალიების დროს (≥30სმ). ეს შეზღუდვები აიხსნება ისეთი ტექნიკური სირთულეებით როგორებიცაა შემცირებული სამუშაო სივრცე და ელენთის  დილატირებული ვენების შესაძლო ტრავმირება შემდგომი სისხლდენებით. EAES-ისკლინიკური პრაქტიკული გაიდლაინის მიხედვით LS უკუნაჩვენებია 20სმ-ზე მეტი ელენთის დროს. ამისდა მიუხედავად ზოგიერთი ავტორი რეკომენდაციას იძლევა შესრულდეს LS მიუხედავად ელენთის ზომებისა.

მასიური სპლენომეგალიის დროს LS შესრულებისას შეიძლება წარმოიშვას სხვადასხვა ინტრაოპერაციული ტექნიკური სირთულე და საჭირო გახდეს კონვერსია ღია სპლენექტომიაზე. Poulin და Mamazza-ს მიხედვით მასიური სპლენომეგალიის მქონე პაციენტების 83% დასჭირდათ სისხლის და მისი კომპონენტების ტრანსფუზია ხოლო  კონვერსიის სიხშირებ შეადგინა 25%. Patel et al.-ის ინფორმაციით 27 პაციენტს მასიური სპლენომეგალიით ჩაუტარდა LS ხოლო კონვერსიების სიხშირემ შეადგინა 23%. ასევე აღნიშნულ ჯგუფში საგრძნობლად იყო გაზრდილი გართულებათა სიხშირე და ჰოსპიტალში ყოფნის ხანგრძლივობა. ამრიგად LS უპირატესობა მასიური სპლენომეგალიის დროს დადგა კითხვის ნიშნის ქვეშ.

Grahn et al.-მა აღწერა 85 პაციენტი, რომელთაც ჩაუტარდათ ლაპარასკოპიული სპლენექტომია, საიდანაც 25 პაციენტს (29%) ჰქონდა მასიური სპლენომეგალია. კონვერსიის სიხშირე იყო გაცილებით მაღალი გიგანტური ზომის ელენთების შემთხვევებში, ვიდრე მასიური და ნორმალური ზომის ელენთის დროს (P0.01 და P0.01). პოსტოპერაციული ჰემორაგია ან ლეტალური გამოსავალი არ დაფიქსირებულა გიგანტური ზომის ელენთის მქონე პაციენტებში, რომელთაც ჩაუტარდათ ლაპარასკოპიული სპლენექტომია. ჰოსპიტალში ყოფნის ხანგრძლივობაც იყო გაცილებით ხანმოკლე (3,8 vs 9,0 დღე P0.01) ვიდრე OS.

Zhou et al.-მა შეადარა 33 პაციენტი მასიური სპლენომეგალიით, რომელთაც ჩაუტარდათ ლაპარასკოპიული სპლენექტომია (ჯგუფი I), 29 პაციენტი მასიური სპლენომეგალიით და ღია სპლენექტომიით (ჯგუფი II) და 48 პაციენტი ნორმალური ზომის ელენთით და ლაპარასკოპიული სპლენექტომიით (ჯგუფი III). პირველ ჯგუფში გამოვლინდა ოპერაციის დიდი ხანგრძლივობა, ჰემოტრანსფუზიების მცირე რაოდენობა და მოკლე  ჰოსპიტალიზაციის პერიოდი. პაციენტებს I ჯგუფში ჰქონდათ ასევე შედარებით მცირე ინტრაოპერაციული სისხლის დანაკარგი და შედარებით ნაკლები პოსტოპერაციული გართულებები, მეორე ჯგუფთან შედარებით. პირველ ჯგუფში ელენთის ზომა მერყეობდა ძირითადად 22,5 ± 4,9სმ-ის ფარგლებში, თუმცა ლაპარასკოპიული სპლენექტომიის დროს ამოღებული ელენთის მაქსიმალური ზომა აღნიშნულ პუბლიკაციაში არ არის მოცემული.

Koshenkov et al. გამოაქვეყნა მკურნალობის გამოცდილება მასიური სპლენომეგალიების დროს. მათ ერთმანეთს შეადარეს ლაპარასკოპიული სპლენექტომიის შედეგები 22 პაციენტთან (12 პაციენტში  ელენთის გიგანტური ზომით) და ღია სპლენექტომია 21 პაციენტთან მასიური სპლენომეგალიით (მათ შორის 14 აღენიშნებოდა ელენთის გიგანტური ზომა). შედეგების მიხედვით LS ის დროს გამოვლინდა უფრო ნაკლები ინტრაოპერაციული სისხლის დანაკარგი (308 vs 400მლ P0,054), ჰოსპიტალში ყოფნის შემცირებული დრო (3 vs 1,5 დღე P0,054) და გართულებების სიხშირე (17% vs 14%). 2 პაციენტთან ღია სპლენექტომიის შემდეგ საჭირო გახდა რელაპარატომიის წარმოება. ოპერაციის დრო OS იყო უფრო ხანგრძლივი ვიდრე LS  დროს(195 vs 105წთ, P0,008), ხოლო კონვერსიის სიხშირემ შეადგინა 25%. აღნიშნულ კვლევაში ლაპარასკოპიული სპლენექტომიის დროს ამოღებული ელენთის ზომის ზედა ზღვარმა შეადგინა 30სმ, ხოლო ღია სპლენექტომიისას- 40სმ.

 უფრო მეტიც, Poulin და Mamazza-ამ აღწერეს შემთხვევა როდესაც 27სმ და 1785 გ ელენთა ამოღებულ იქნა ლაპარასკოპიული მიდგომით. ავტორები რეკომენდაციას უწევენ პრეოპერაციულად ელენთის არტერიის ემბოლიზაციას დიდი ზომის ელენთის დროს. ჩვენ ვეთანხმებით, რომ OS შეიძლება უფრო ოპტიმალური მიდგომა იყოს 30სმ და მეტი ზომის ელენთის მქონე პაციენტებში და ზოგადად ასეთი ზომის ელენთის ლაპარასკოპიულად ამოღება უფრო დიდ სირთულეებთან არის დაკავშირებული.

მეიოს კლინიკაში მასიური სპლენომეგალიის მქონე პაციენტთა უმრავლესობაში წარმატებით სრულდება LS, მიხედავად მაღალი სხეულის მასის ინდექსისა. ლაპარასკოპიული სპლენექტომია შედარებით პოპულარული გახდა კვლევის მეორე ნახევარში (2006-2016წწ), რასაც ხელი შეუწყო გამოცდილების დაგროვებამ მინიმალურ ინვაზიურ ქირურგიაში  და გაუმჯობესებულმა ტექნიკურმა საშუალებებმა.

ლაპარასკოპიული ჩარევის დროს მასიური სპლენექტომიის დროს გვხვდება შემდეგი ტექნიკური სირთულეები: დიდი ზომის ელენთის მოთავსება Endobag-ში და მისი ამოღების ოპტიმალური გზის მოძებნა. იმ შემთხვევაში თუ ჩანთის თავისუფალ ბოლოს მოვათავსებთ კაუდალურად დიაფრაგმაზე და პაციენტს გადავიყვანთ ტრენდელბურგის მდგომარეობაში, ელენთა თანდათანობით გადაინაცვლებს Endobag-ის მიმართულებით. მისი ამოღება მუცლიდან ხდება 12მმ ტროაკარის განაკვეთიდან ხოლო HALS-ის შემთხვევაში ხელის განაკვეთიდან ხოლო ელენთა ფრაგმენტირდება მაკრატლისა და ფანჯრიანი მომჭერების საშუალებით. მნიშვნელოვანია თავიდან ავირიდოთ ელენთის ქსოვილების დატოვება თავისუფალ მუცლის ღრუში რაც ქმნის საშიშროებას სპლენოზების განვითარების. Owera et al. აზრით მცირე ზომის განაკვეთიდან ელენთის ამოღება ახანგრძლივებს ოპეარციის ხანგრძლივობას დაახლოვებით 47 წუთით.

იმ შემთხვევებში, როდესაც მასიურად გადიდებული ელენთა იკავებს მუცლის მარჯვენა ნახევრის ნაწილს ან როდესაც ვრცელდება მცირე მენჯში უკიდურესად გართულებულია მისი ინტრაკორპორალურად Endobag-ში მოთავსება. სწორედ ამ მიზეზის გამო პრეპარატის ამოღება უმჯობესიადამატებითი განაკვეთიდან. Habermalz et al. მოგვიწოდებს ინტრაცორპორალურად დანაწევრებული ელენთის ამოღებას პფანენშტეილის განაკვეთით Endobag-ის გამოყენების გარეშე. ამ მეთოდმა ფართო გამოყენება ვერ ჰპოვა, რადგანაც ამ შემთხვევაში სპლენოზის განვითარების დიდი რისკია. ზოგიერთი ავტორის თანახმად, ლაპარასკოპიული სპლენექტომიის შემდეგ მუცლის ღრუდან ამოღებული გადიდებული ელენთის დაქუცმაცებული ქსოვილები ჰისტოპათოლოგიური კვლევისთვის არაინფორმატიულია, თუმცა Pugliese et al. გამოთქვამს საპირისპირო აზრს და აცხადებს რომ დანაწევრებული ელენთის ქსოვილები ყოველთვის ინფორმატიულად ითვლება პათომორფოლოგების მიერ.

რამოდენიმე კვლევამ აჩვენა, რომ HALS-ის დროს მნიშვნელოვნად გადიდებულ ელენთის ინტრაოპერაციული მანიპულაცია შედარებით მარტივი შესასრულებელია ვიდრე LS. ზოგიერთი ავტორი გვირჩევს  LS ან HALS წარმოებას ელენთის არტერიის პრეოპერაციული ემბოლიზაციის შემდეგ თუმცა სხვა ავტორები უარყოფენ ამ მოსაზრებას და აღნიშნავენ რომ პრეოპერაციულად ელენთის არტერიის ემბოლიზაცია ძვირადღირებული პროცედურაა, შეიცავს მაღალ რისკებს და იწვევს მნიშვნელოვან დისკომფორტს პაციენტებში. Owera et al. მოსაზრების თანახმად HALS-ის წინ ელენთის არტერიის ემპოლიზაციას არ აქვს გადამწყვეტი მნიშვნელობა ოპერაციის გამოსავლისთვის, რასაც მოწმობს ასევე ჩვენი გამოცდილებაც.

ჩვენს კვლევას ჰქონდა ორი მთავარი სუსტი მხარე. პირველი, პაციენტის სელექცია იყო რეტროსპექტიული. მეორე, სხვადასხვა გამოცდილების და შესაძლებლობის ქირურგი აწარმოებდა სპლენექტომიას, რასაც შეიძლებოდა კვლევის შედეგებზე გავლენა მოეხდინა, რადგან ქირურგების გამოცდილება და უნარ-ჩვევები არ იყო თანაბარი სამივე ჯგუფში. ასევე ქირურგის არჩევანზე იყო დამოკიდებული სპლენექტომიის რომელ მეთოდს მიმართავდა ის, იქნებოდა ეს LS, HALS თუ OS.

მინიმალური ინვაზიური ქირურგიის განვითარებამ და ტექნოლოგიურმა რევოლუციამ ფართოდ გაუღო კარები ლაპაროსკოპიული ქირურგიის დანერგვას ღია ჩარევებთან შედარებით. თანამედროვე ტექნოლოგიური მიღწევები საშუალებას აძლევს ქირურგებს, გამოიყენონ მცირე ინვაზიური მიდგომები იმ პაციენტებისათვის რომელთათვისაც უწინ ლაპარასკოპიული სპლენექტომია უკუნაჩვენები იყო. ჩვენს გამოცდილებაზე დაყრდნობით მასიური სპლენომეგალიის დროს LS არის უსაფრთხო, ტექნიკურად შესრულებადი და დაკავშირებულია მკურნალობის გაუმჯობესებულ გამოსავალთან HALS და OS-სთან შედარებით. სათანადო გამოცდილების ქირურგის ხელში ელენთის დიამეტრის მაქსიმუმი დიამეტრი შესაძლებელია იყოს 30სმ. 30-35სმ სპლენომეგალიის დროს LS უპირატესობები კითხვის ნიშნის ქვეშ დგას არასაკმარისი გამოცდილების გამო. ხოლო 35სმ ზემოთ სპლენომეგალია  უნდა ჩატარდეს ღია მიდგომით. თუმცა ქირურგის გამოცდილება რჩება კვლავ გადამწყვეტ ფაქტორად ოპტიმალური ოპერაციული მიდგომის არჩევის დროს.

 

Reference

  1. splenectomy in portal hypertension: A single-surgeon 13-year experience. Surg Endosc 2010;24:1164–1169.
  2. the spleen: State of the art. Langenbecks Arch Surg 2001;

386:230–239.

  1. splenectomy: The clinical practice guidelines of the EuropeanAssociation for Endoscopic Surgery (EAES). SurgEndosc 2008;22:821–848.
  2. splenectomy: A retrospective review of 75 cases. Int Surg2006;91:82–86.
  3. Bresadola F. The impact of splenic weight on laparoscopicsplenectomy for splenomegaly. SurgEndosc 2002;16:103–107.
  4. to have a role in elective splenectomy? Surg Endosc2006;20:1094–1098.
  5. size on splenectomy outcome. A comparison of open andlaparoscopic surgery. Surg Endosc 1999;13:559–562.
  6. surgical complications: A new proposal with evaluation ina cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg

2004;240:205–213.

  1. splenectomy: Outcome and efficacy in 103 consecutivepatients. Ann Surg 1998;228:568–578.
  2. versus open splenectomy: A meta-analysis with anemphasis on complications. Surgery 2003;134:647–653;discussion 654–645.
  3. splenectomy: Outcome and efficacy for massive and supramassivespleens. Am J Surg 2012;203:517–522.
  4. is associated with significant morbidity after laparoscopicsplenectomy. Ann Surg 2003;238:235–240.
  5. safety of laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly:A comparative study. J Surg Res 2011;171:e55–
  6. splenectomy for massive splenomegaly. Arch Surg2006;141:755–761; discussion 761–752.
  7. from the learning curve. Can J Surg 1998;41:28–36.
  8. CL, Heniford BT. Laparoscopic splenectomy for massivesplenomegaly. Am J Surg 2002;183:192–196.
  9. versus open splenectomy for massive splenomegaly:A comparative study. J Laparoendosc Adv SurgTech A 2006;16:241–246.
  10. of laparoscopic splenectomy. Arch Surg 2000;135:1137–1140.
  11. laparoscopic splenectomy for giant spleens. Surg Endosc2003;17:918–920.
  12. laparoscopic splenectomy (HALS) in cases of splenomegaly:A comparison analysis with conventional laparoscopicsplenectomy. Surg Endosc 2002;16:426–430.
  13. using contour emboli before laparoscopic or laparoscopicallyassisted splenectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002;12:331–336.
  14. A. Laparoscopic splenectomy: Clinical experience andthe role of preoperative splenic artery embolization. SurgLaparosc Endosc 1993;3:445–450.
  15. splenomegaly. Am Surg 1996;62:803–805.

 

 

რას წერენ ჩვენი პაციენტები ჩვენზე

მენჯ–ბარძაყის წარმატებული ოპერაციისთვის უღრმეს მადლობას ვუხადი ტრავმატოლოგ ზურაბ ბერიანიძეს, ლევან გოჩიაშვილს და ანესთეზიოლოგ მამუკა ხაჩიაშვილს. დიდი ...
I would like to thank Dr.Lekso Tigilauri for his professionalism and excellent job.
მადლობა მინდა გადაგიხადოთ იმის გამო, რომ წუხელ მთელი ღამე არ გეძინათ და ხანდაზმულ პაციენტს მკურნალობდით.. გისურვებთ ზურგის ქარს , წარმატებებს და დამსა ...